指南概述

• 适用人群：重症成人和儿童（排除新生儿和烧伤患者）
• 制定目的：提供基于最新高质量证据的营养支持策略，优化重症患者结局
• 制定组织：法国重症监护学会（SRLF）、法语儿科急诊医师和重症监护医师小组（GFRUP）
• 制定方法：GRADE 方法

成人营养支持指南

营养支持的启动

• 建议在入住重症监护病房（ICU）后 48 小时内开始营养支持（专家意见，强烈同意）
• 入住 ICU 后第一周内可使用肠内营养（EN）或肠外营养（PN）（GRADE 1+，强烈同意）

营养需求

• 无法推荐使用特定公式替代标准方法估算重症成人能量需求（专家意见，强烈同意）
• 间接 calorimetry（IC）可能不适合常规用于改善重症成人结局（GRADE 2-，强烈同意）
• 机械通气患者在 ICU 第一周应给予低能量供应（6-8 kcal/kg/d，调整 BMI），第一周结束后改为标准能量供应（20-30 kcal/kg/d，调整 BMI）（GRADE 2+，强烈同意；专家意见，强烈同意）
• 接受标准能量供应且有低磷血症的重症成人，应将能量摄入减少至 20 kcal/h（480 kcal/d）两天，然后逐渐增加（GRADE 2+，强烈同意）
• 机械通气患者在 ICU 第一周应给予低蛋白剂量（0.2-0.9 g/kg/d，调整 BMI），第一周结束后恢复标准蛋白剂量（1.0-1.3 g/kg/d，调整 BMI）（GRADE 2+，强烈同意；专家意见，强烈同意）
• 无法通过口服或肠内营养满足营养需求的重症成人，在入住 ICU 后第 7 天前可能不应给予补充性肠外营养（GRADE 2-，强烈同意）
• 重症成人可能不应使用能量和/或蛋白质强化溶液（GRADE 2-，强烈同意）

再喂养综合征与低磷血症管理

• 再喂养综合征表现：电解质失衡、高血糖、水潴留，低磷血症是标志
• 区分再喂养综合征与肾小管病所致低磷血症很关键
• 管理措施：补充磷、限制能量

微量营养素管理

• 建议对微量营养素摄入不足或因肾脏替代治疗（RRT）丢失增加的重症成人进行肠内或肠外微量营养素补充（专家意见，强烈同意）
• 建议重症成人无需常规进行微量营养素检测（专家意见，强烈同意）

肠内营养管理

• 建议对经适当处理仍不耐受肠内营养的重症成人采用幽门后喂养（专家意见，强烈同意）
• 不建议常规使用胃造口术替代鼻胃管或口胃管进行长期肠内营养（专家意见，强烈同意）
• 重症成人应优先选择持续肠内营养而非推注肠内营养（GRADE 2+，强烈同意）
• 重症成人应持续肠内营养至拔管，无需拔管前禁食（GRADE 2+，强烈同意）

肠内营养不耐受管理

• 能量目标达成方式：建议逐步或立即达成能量目标，监测血磷和消化耐受性
• 胃残余量监测：不建议常规监测胃残余量评估不耐受或预防肺炎
• 不耐受处理：先调查原因，再对症治疗；可降低输注速率而非停止
• 促动力剂使用：可使用促动力剂减少呕吐，推荐红霉素或甲氧氯普胺

特殊情况处理

俯卧位通气

• 持续肠内营养：建议俯卧位时继续肠内营养
• 营养方案：应包含预防性促动力剂和抬高床头

腹泻

• 含纤维产品：建议使用含纤维肠内营养产品
• 预防应用：证据不足，不推荐常规用于预防

免疫营养

• 不建议使用：不建议在危重症成人中使用免疫营养或特定免疫营养素
• 研究结果：免疫营养在危重症患者中的效果有争议，可能增加死亡率

急性胰腺炎

• 启动时间：建议在入住 ICU 首周内启动肠内营养
• 营养方式：首选肠内营养而非肠外营养
• 置管途径：不优先选择鼻空肠管喂养

无创通气或高流量鼻氧

• 营养方式：建议经口喂养并监测吞咽
• 额外营养：无证据推荐额外肠内或肠外营养

ICU 出院后管理

• 综合评估：建议出院前进行综合营养和身体评估
• 康复方案：制定个性化营养和身体康复计划
• 康复效果：多模式康复可能改善营养摄入、身体功能和临床结局

儿童营养支持指南

营养支持的启动

• 建议在无禁忌证的情况下，危重症儿童入院后 24-48 小时内开始肠内营养（EN），儿科重症监护病房（PICU）入院 48 小时内可能不应启动肠外营养（PN）
• 若无禁忌证，建议将肠内营养作为危重症儿童的一线营养支持方法

营养需求

• 建议使用标准的 Schofield 方程估算危重症儿童的能量需求，而不使用 PICU 特定的预测方程
• 建议将成人危重症患者使用间接测热法（IC）确定能量目标的建议外推至危重症儿童患者
• 建议在 PICU 第一周结束时达到使用 Schofield 方程确定的能量目标，避免长期低能量喂养
• 建议考虑所有导致低磷血症的原因，包括严重营养不良儿童的再喂养综合征；若怀疑再喂养综合征，建议遵循非危重症儿童暂时减少营养摄入的标准方案
• 建议在 PICU 第一周结束时逐步增加蛋白质摄入量，以达到危重症儿童 1.5 g/kg/d 的标准蛋白质目标
• 补充性肠外营养应在第 7 天后而非第 1 天开始；若预计肠内营养在第 7 天无法达到营养目标，建议在 48 小时后考虑逐步启动补充性肠外营养
• 对于因需要限制液体而影响营养目标实现的危重症儿童，尤其是先天性心脏病手术后的儿童，可能应优先选择能量和/或蛋白质强化溶液

微量营养素

• 建议对长期低能量营养、禁食或接受肾脏替代治疗的危重症儿童使用富含微量营养素的肠内或肠外营养制剂
• 建议不对危重症儿童常规进行微量营养素检测

肠内营养管理

• 危重症儿童可能应优先选择胃内肠内营养而非幽门后肠内营养
• 建议将非危重症儿童胃造口术的适应证建议外推至危重症儿童
• 危重症儿童可能应使用推注式或持续式胃内肠内营养
• 建议危重症儿童在拔管前无需常规中断胃内肠内营养；对于接受幽门后喂养的危重症儿童，建议持续肠内营养直至拔管

拔管相关

• 多数PICU医护人员认为拔管前禁食是标准操作，但相关依据未在该场景验证
• 一项RCT比较拔管前后持续或中断EN，无显著差异，但试验可能效力不足
• 专家建议对高危儿童谨慎处理

肠内营养不耐受管理

• 建议逐渐增加重症儿童肠内营养摄入量并根据耐受性调整进度
• 建议不必常规监测重症儿童胃残余量（GRV）
• 对于肠内营养不耐受儿童，建议考虑降低输送速率、调查并治疗原因及采用逐步推进方案
• 现有数据无法就使用促动力药提出建议
• 机械通气且需俯卧位的重症儿童，建议俯卧期间继续肠内营养
• 建议重症儿童优先选择含纤维的肠内营养溶液

特殊情况

免疫营养

• 危重症儿童可能不应使用免疫营养或特定免疫营养素

急性胰腺炎

• 建议将成人急性胰腺炎的营养支持建议外推至儿童；对于伴有持续器官衰竭的危重症急性胰腺炎儿童，应在 ICU 入院后第一周内启动肠内营养；应优先选择肠内营养而非肠外营养；初始时可能不应优先选择鼻空肠管喂养而非鼻胃管喂养

接受无创通气或高流量鼻氧治疗的患者

• 因需要无创通气（NIV）或高流量鼻氧（HFNO）入住 PICU 的毛细支气管炎儿童可能应给予口服或肠内喂养；专家建议对因无创通气或高流量鼻氧入住 PICU 的儿童给予口服或肠内喂养

ICU 出院后

• 建议将营养评估纳入 PICU 后随访计划，并在设定营养目标时考虑追赶生长